作者：　尚偉　李寧毅（綜述）；　　王大章（審校）

　　 摘　要　牽張成骨術(shù)應(yīng)用于顱頜面骨畸形矯治只有7年之久。1992～1996年應(yīng)用口外牽張器主要矯正下頜骨畸形；1997年以來(lái)口內(nèi)牽張裝置逐步出現(xiàn)，使口內(nèi)進(jìn)路牽張成骨術(shù)得以實(shí)現(xiàn)；并由矯正下頜骨畸形逐漸發(fā)展延長(zhǎng)上頜骨、部分顱面骨及牙槽骨。它的應(yīng)用開(kāi)辟了矯治顱頜面畸形的新途徑。

　　 關(guān)鍵詞：牽張成骨術(shù)　下頜骨　上頜骨　骨延長(zhǎng)術(shù)

　　顱頜面骨牽開(kāi)擴(kuò)張骨生成技術(shù)（distraction osteogenesis)（簡(jiǎn)稱(chēng)牽張成骨術(shù)）的應(yīng)用，解決了常規(guī)外科技術(shù)難以矯正的顱頜面等畸形問(wèn)題。它廣泛應(yīng)用于顱骨、上下頜骨及牙槽嵴等的擴(kuò)張延長(zhǎng)，取得了重大進(jìn)展?，F(xiàn)將其發(fā)展?fàn)顩r及臨床應(yīng)用作一簡(jiǎn)要綜述。

　　1　牽張成骨術(shù)的發(fā)展情況

　　1973年snyder等[1]報(bào)告，獲得延長(zhǎng)狗下頜骨成功，1990年karp等[2]成功地重復(fù)了此實(shí)驗(yàn)，以后有不斷的報(bào)告延長(zhǎng)顱面諸骨均獲得成功。1992年mccarthy等[3]報(bào)道，口外牽張裝置應(yīng)用于半面短小綜合征和nager綜合征的患者，牽張延長(zhǎng)下頜骨取得成功，此方法易損傷面神經(jīng)，面部留有瘢痕，牽張過(guò)程中給患者帶來(lái)許多不便等。1996年chin等[4]報(bào)道應(yīng)用牽張器延長(zhǎng)上頜骨，并結(jié)合lefortⅲ型截骨術(shù)矯正上頜骨發(fā)育不全，使上頜骨平均整體前移20mm。1997年以來(lái)德國(guó)medicon，leibinger和martin等公司研制發(fā)明了口內(nèi)牽張器，克服了口外牽張器的缺點(diǎn)。

　　2　骨牽張應(yīng)力法則

　　牽張成骨術(shù)是指將骨切斷成為保留軟組織附著及血供的兩個(gè)骨段，用牽張器固定，經(jīng)一段時(shí)間后按一定速度和頻率逐步施加牽拉力將骨段牽開(kāi)，骨間隙保持一定張力，刺激組織生長(zhǎng)新骨不斷增殖，達(dá)到骨延長(zhǎng)之目的。ⅱizarov經(jīng)系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究，形成了牽張成骨術(shù)概念，將其稱(chēng)之為牽張應(yīng)力法則[5-7]。即①皮質(zhì)骨切開(kāi)時(shí)應(yīng)保留骨膜與髓質(zhì)骨的血液供應(yīng)。②手術(shù)后5d內(nèi)，牽張裝置應(yīng)使骨斷端兩側(cè)骨段保持穩(wěn)定，骨折開(kāi)始愈合，細(xì)胞再生重建，這一過(guò)程稱(chēng)為潛伏期。③骨端牽開(kāi)擴(kuò)張率每6小時(shí)0.25mm。每天1mm。第三周時(shí)牽張間隙內(nèi)可見(jiàn)新骨形成。④達(dá)到理想牽張長(zhǎng)度后，在自然位置上牽張骨段應(yīng)保持良好的固定，時(shí)間少應(yīng)比骨牽張時(shí)間長(zhǎng)。這段時(shí)期因?yàn)樾鹿瞧べ|(zhì)化，骨密度、強(qiáng)度不斷增加稱(chēng)為堅(jiān)固期。⑤堅(jiān)固期后x線(xiàn)片上可見(jiàn)骨皮質(zhì)，可以持重，恢復(fù)良好的功能。

　　3　牽張骨生成的生物學(xué)基礎(chǔ)

　　牽張骨生成不僅是一種骨愈合過(guò)程，而且還是一個(gè)骨再生過(guò)程。經(jīng)研究證實(shí)，牽張成骨主要以膜內(nèi)成骨方式形成新骨，很少出現(xiàn)軟骨內(nèi)成骨現(xiàn)象。牽張期，骨間隙不斷有新骨生成，同一標(biāo)本可見(jiàn)4個(gè)區(qū)帶：中央的纖維組織區(qū)有平等于牽開(kāi)軸的膠原束、梭形成纖維細(xì)胞及未分化的間充質(zhì)細(xì)胞。骨形成區(qū)有成纖維細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞和可能有成纖維細(xì)胞及間充質(zhì)前質(zhì)細(xì)胞分化形成的成骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞平行于膠原束排列。骨改建區(qū)可見(jiàn)破骨細(xì)胞增加，破骨活動(dòng)活躍，有骨吸收現(xiàn)象。成熟骨區(qū)已包含早期的致密骨和粗的骨小梁，尚有極少的細(xì)針樣骨小梁。牽張2周時(shí)就可觀(guān)察到破骨成骨現(xiàn)象，骨小梁開(kāi)始形成，4周時(shí)牽開(kāi)間隙已為骨組織代替，形成完整的編織骨。8周時(shí)編織骨已為板層骨取代。10周時(shí)板層骨緊沿哈佛管排列，成熟的皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)已經(jīng)形成[2，8-10]。

　　牽張下頜骨動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，骨延長(zhǎng)的同時(shí)其附著肌肉及軟組織，通過(guò)再生和肥大相應(yīng)地延長(zhǎng)，較終將適應(yīng)新的位置［11]。髁狀突及關(guān)節(jié)盤(pán)的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，髁狀突軟骨層內(nèi)骨細(xì)胞活性顯著增加，軟骨層變薄，新骨形成骨化增加。經(jīng)術(shù)后觀(guān)察髁狀突及關(guān)節(jié)盤(pán)均出現(xiàn)修復(fù)性改建。表明髁狀突及關(guān)節(jié)盤(pán)改變是輕微的、可逆的[12-15]。

　　牽張下頜骨的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可見(jiàn)下牙槽神經(jīng)小范圍內(nèi)髓纖維缺失，此為受壓性改變，而非張力怕?lián)p傷［16]。由于缺乏大量標(biāo)本的研究，將上述觀(guān)點(diǎn)應(yīng)用于臨床還需進(jìn)一步觀(guān)察。

　　4　臨床應(yīng)用

　　4.1　水平及垂直牽張?zhí)庨L(zhǎng)下頜骨

　　顱頜面骨牽張骨生成技術(shù)較常應(yīng)用于延長(zhǎng)下頜骨。早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用口外牽張技術(shù)獲得延長(zhǎng)狗下頜成功。mccarthy報(bào)道4例口外牽張裝置應(yīng)用于半面短小綜合征和nager綜合征的患者，牽張延長(zhǎng)下頜骨距離7～24mm。由于固定螺釘穿透皮膚，術(shù)后面部瘢痕。

　　因?yàn)橄骂M骨不同于長(zhǎng)骨，其延長(zhǎng)術(shù)分為水平和垂直向延長(zhǎng)，牽張器位置決定了牽張力的向量和身受生成的方向。所以下頜骨水平向延長(zhǎng)，牽張器應(yīng)平行于下頜骨體，垂直向延長(zhǎng)則應(yīng)平等于下頜升支，雙向同時(shí)延長(zhǎng)牽張器應(yīng)處于斜向位置[11]。molina等[17]報(bào)道，下頜骨外側(cè)骨板不完全骨皮質(zhì)切開(kāi)，保留內(nèi)側(cè)骨板，沿正常下頜骨生理曲線(xiàn)延長(zhǎng)異常下頜骨?？谕鉅繌埰饔卸€(gè)不同延長(zhǎng)方向的軸，三個(gè)獨(dú)立的固定螺釘，分別固定于下頜骨體、下頜角及下頜升支，達(dá)到同時(shí)水平和垂直向牽張延長(zhǎng)。132例半面短小綜合征患者，平均延長(zhǎng)水平向14mm，垂直向7.5mm。klein等[18]同樣應(yīng)用雙向牽張器治療18例患者均取得成功。

　　兒童半面短小綜合征，下頜骨發(fā)育障礙，髁狀突及升支畸形，垂直向過(guò)短。延長(zhǎng)下頜骨時(shí)，能有輕微的過(guò)度矯正，以防兒童面部繼續(xù)發(fā)育不對(duì)稱(chēng)而復(fù)發(fā)。治療前咬合平面嚴(yán)重偏斜，升支延長(zhǎng)后，下頜咬合平面得以矯正，但上頜平面仍然偏斜，造成患側(cè)開(kāi)頜。如果不同時(shí)矯正上頜，應(yīng)當(dāng)用正畸等方法保持頜間距離，直到上下頜接觸[19]。嚴(yán)重下頜過(guò)短的兒童，早期牽張骨延長(zhǎng)往往不能完全矯正畸形，需青春期發(fā)育完善后行二期手術(shù)。下頜嚴(yán)重后縮兒童，舌體后縮，咽氣道狹窄，影響呼吸，甚出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征，嚴(yán)重者需氣管切開(kāi)。采用兩側(cè)牽張延長(zhǎng)下頜骨，可解除氣道狹窄，避免氣管切開(kāi)，且有利于正常語(yǔ)音發(fā)育[20]。

　　4.2 下頜骨正中聯(lián)合牽張擴(kuò)弓

　　一側(cè)中切牙與側(cè)切牙間骨切開(kāi)術(shù)后，應(yīng)用牙齒支持式牽張裝置擴(kuò)寬狗的下頜骨的研究表明，牽張過(guò)程中牙齒的移動(dòng)大于骨的移動(dòng)量[21]。下頜中線(xiàn)骨切開(kāi)術(shù)后，牙齒支持式牽張裝置擴(kuò)寬恒河猴的下頜骨的研究表明，下頜正中聯(lián)合區(qū)新骨骨化比牙間牙槽嵴骨化明顯堅(jiān)固[22]。靈長(zhǎng)目動(dòng)物研究顯示，下頜正中聯(lián)合牽張擴(kuò)寬可以引起顳下頜關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，使得踝狀突關(guān)節(jié)平面產(chǎn)生與旋轉(zhuǎn)力方向一致的相應(yīng)變化[23]。

　　4.3　上頜骨的應(yīng)用

　　對(duì)36例唇腭裂患者，應(yīng)用牽張技術(shù)整體前移上頜骨。手術(shù)從前庭溝進(jìn)路，僅行尖牙和磨牙區(qū)根尖下切骨，不行翼上頜連接分離、及鼻底和中隔切開(kāi)。結(jié)合口內(nèi)外裝置牽引上頜骨，平均前移8～12mm[24]。若單行延長(zhǎng)下頜骨升支，下頜咬合平面可恢復(fù)正常，而上頜咬合平面仍?xún)A斜，形成患側(cè)后牙開(kāi)頜。后來(lái)，作者在下頜骨升支牽張延長(zhǎng)的同時(shí)，行上頜骨不完全lefortⅰ型截骨術(shù)，頜間結(jié)扎，使上下頜骨同步延長(zhǎng)，即可彌補(bǔ)單行下頜升支延長(zhǎng)之不足[25]。

　　chin等[4]應(yīng)用牽張器結(jié)合lefortⅲ型截骨術(shù)矯正上頜骨發(fā)育不全，平均使上頜骨整體前移20mm。提出了與延長(zhǎng)下頜骨不同的牽張延長(zhǎng)上頜骨的新觀(guān)點(diǎn)，即術(shù)中延長(zhǎng)和術(shù)后5d內(nèi)快速完成牽張延長(zhǎng)的新方法。

　　4.4　其它方面的應(yīng)用

　　牽張骨生成技術(shù)還應(yīng)用于顱頜面多個(gè)領(lǐng)域[4，26，27]，如先天性顱骨畸形、擴(kuò)寬眶距、塑造顴骨及牙槽嵴骨量擴(kuò)增等。牽張成骨擴(kuò)增加高牙槽嵴，是較值得推廣應(yīng)用的課題之一。它更新了傳統(tǒng)的骨移植牙槽嵴加高術(shù)，為牙槽嵴過(guò)低的牙種植技術(shù)提供了可靠的嶄新方法。