李二恪綜述 李捷審校

　　頜面部創(chuàng)傷可能導(dǎo)致顱頜骨骨折缺損、副鼻竇塌陷、眼球內(nèi)陷、周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹、軟組織疤痕，臨床常表現(xiàn)為面部凹陷畸形、眶腔擴(kuò)大，鼻梁塌陷、歪鼻畸形、開(kāi)口受限或錯(cuò)頜畸形等。對(duì)于顱頜骨骨折的治療采取早期復(fù)位固定愈后較好，骨折愈合后一般不會(huì)造成顱頜面畸形和功能障礙。近十年來(lái)，骨折復(fù)位固定的材料和方法也有很大進(jìn)步，尤其是小夾板堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用。使正頜外科手術(shù)的安全性明顯提高，也減少了顱頜骨骨折的并發(fā)癥[1]。生物材料在頜面部外傷的治療中發(fā)揮著重要的作用，使顱頜骨骨折的固定、組織缺損造成面部凹陷畸形及器官移位的治療得到簡(jiǎn)化，減少了自體的組織移植造成的供區(qū)損害，治療效果可靠。隨著組織工程技術(shù)的迅速發(fā)展，組織工程化軟骨、肌鍵、骨組織等的實(shí)驗(yàn)研究都取得重要的突破[2]，將來(lái)可能在組織和器官缺損的修復(fù)方面開(kāi)辟令人矚目的前景。

　　 1 顱頜骨骨折的固定材料

　　顱頜骨固定材料的研究發(fā)展很快，從不銹鋼絲，不銹鋼夾板，鈷合金和鈦等金屬材料[3]，逐漸向可降解材料過(guò)度，固定方法也有顯著進(jìn)步。金屬絲結(jié)扎是頜骨固定較常用的方法，其固定方式是把頜面部骨折斷端穩(wěn)固連接在一起，這種固定方法僅能從單一平面發(fā)揮對(duì)接作用。spiessl（1976）采用預(yù)攻螺絲固定下頜骨矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)[4]，使頜骨堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，堅(jiān)固內(nèi)固定夾板可以多方位立體固定頜骨斷端，固定效果可靠，有利于骨折愈合。ellis采用鈦釘堅(jiān)固內(nèi)固定和鋼絲結(jié)扎固定兩種方法，進(jìn)行對(duì)照的實(shí)驗(yàn)研究，其骨質(zhì)的愈合過(guò)程存在差異，鋼絲固定組骨斷端先充滿骨痂然后成骨，而鈦釘堅(jiān)固內(nèi)固定組斷端間有骨質(zhì)直接沉積[5]。堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于頜骨手術(shù)可減少或避免頜間固定，尤其對(duì)復(fù)雜型、粉碎型骨折的固定具有鋼絲無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)。不銹鋼夾板的缺點(diǎn)是骨折愈合后必須再作一次手術(shù)把夾板取出，長(zhǎng)期存留骨組織內(nèi)可能發(fā)生骨吸收、螺絲釘或夾板松脫，甚生銹使局部出現(xiàn)炎癥和疼痛[6]。

　　鈦具有良好的組織相容性、超強(qiáng)的抗腐蝕性、無(wú)毒、對(duì)骨組織細(xì)胞無(wú)致癌作用，致敏性低，鈦骨組織界面嵌合在一起增加了夾板的穩(wěn)定性，小型夾板又具有良好的可塑性和強(qiáng)度，植入后可以存留體內(nèi)[7]。因此鈦及鈦合金制成的夾板在顱頜面外科已經(jīng)基本取代了不銹鋼夾板。

　　生物可降解性骨固定材料組織相容性良好，特別適合作為體內(nèi)短期存在的植入物，在骨斷端愈合后，骨固定材料開(kāi)始降解吸收[8]，并不妨礙骨折愈合。1971年人們采用聚乳酸（pla）縫合線固定下頜骨骨折，此后，把可吸收性聚合物研制成骨夾板，并用于頜骨骨折及正頜外科手術(shù)[9]。getter lee等用聚左旋乳酸（plla）夾板做狗下頜骨骨折固定的實(shí)驗(yàn)研究，由于plla術(shù)中可以改變夾板的形狀，夾板和螺釘可通過(guò)加熱熔為一個(gè)整體，使骨端的固定更加牢固，在32~40周時(shí)骨斷端完全愈合[10]。生物可降解性骨固定材料雖然無(wú)需做第二次手術(shù)取出夾板，給患者減少了痛苦，但是機(jī)械強(qiáng)度還不如金屬夾板，少數(shù)有發(fā)生遲發(fā)性炎癥反應(yīng)的報(bào)道。今后在提高機(jī)械強(qiáng)度，預(yù)防遲發(fā)性炎癥反應(yīng)，控制降解速度等方面尚需進(jìn)一步研究。

　　 2 人工充填材料

　　 頜面部創(chuàng)傷造成的組織缺損經(jīng)常選擇生物材料植入進(jìn)行修復(fù)。生物材料包括以下三類(lèi)：（1）金屬類(lèi)如不銹鋼固定裝置、鈦合金人工關(guān)節(jié)等；（2）生物性陶瓷類(lèi)如羥基磷灰石、人工骨等；（3）高分子聚合物類(lèi)包括細(xì)胞外基質(zhì)（extracelllar matrix ecm) 和組織再生引導(dǎo)(guided tissue regeneration gtr)材料， ecm是組織工程學(xué)研究和開(kāi)發(fā)的核心內(nèi)容之一，它為組織細(xì)胞生長(zhǎng)和分裂提供三維空間，這種支架結(jié)構(gòu)是形成組織器官的基礎(chǔ)。gtr選擇地引導(dǎo)細(xì)胞向組織缺損部位生長(zhǎng)、附著，以達(dá)到組織修復(fù)的目的。高分子聚合物類(lèi)生物材料又分為生物可降解材料和生物不可降解材料，可降解的生物材料是組織工程學(xué)中組織復(fù)制和器官?gòu)?fù)制，及組織再生引導(dǎo)材料研究中的較有前途的研究領(lǐng)域，常用的有聚乳酸(polylactic pla)、聚羥基乙酸 (pga)等。生物不降解材料的種類(lèi)很多，主要包括聚乙烯，多孔羥基磷灰石、聚四氟乙烯、膨體聚四氟乙烯以及多種材料的復(fù)合體等，目前以膨體聚四氟乙烯應(yīng)用較廣泛[14]。高分子材料如異丁烯酸甲酯(如plexiglas ,paladon)、酰胺(perlon ,nylon)、硅橡膠等都曾被廣泛地用于臨床[11]。但手術(shù)的并發(fā)癥如感染、排異、對(duì)組織細(xì)胞的刺激以及植入體所引起的纖維囊和炎性肉芽組織增生等，使這些材料并不令人滿意[12]。

　　gore-tex 膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluorethylene eptfe）的超微結(jié)構(gòu)呈多孔狀，植入機(jī)體后細(xì)胞易于長(zhǎng)入，從而使之固定，但并不形成纖維囊[13]。neel等將 eptfe植入新西蘭白兔的皮下，組織學(xué)觀察顯示有較多的組織細(xì)胞和巨細(xì)胞在材料表面，材料的微孔狀間隙部分充滿膠原基質(zhì)，成纖維細(xì)胞和功能性毛細(xì)血管，組織貼附在材料的表面，并生長(zhǎng)到材料的間隙中，微孔狀結(jié)構(gòu)融入組織，并沒(méi)有形成纖維囊性結(jié)構(gòu)，但也能夠整塊地取出[15]。eptfe材料質(zhì)地柔軟，其彈性和硬度與軟組織相似，有較好的抗張強(qiáng)度[13]。從理化性質(zhì)來(lái)看，此種材料被證明是當(dāng)今較合適的植入體，經(jīng)過(guò)近30年的臨床觀察，eptfe沒(méi)有發(fā)生免疫變態(tài)反應(yīng)的報(bào)道，無(wú)致癌作用，全很少發(fā)生排異反應(yīng)[15，16]。eptfe材料的這些特點(diǎn)使之很快成為良好的組織替代品。

　　2.1顱頜骨外傷缺損的治療：對(duì)于陳舊性顱頜骨骨折移位、粉碎性骨折造成的骨缺損、眶腔骨折眶內(nèi)容物疝、篩竇和上頜塌陷均可能出現(xiàn)面部凹陷，選擇人工材料進(jìn)行修復(fù)不但簡(jiǎn)化了手術(shù)，而且效果明顯。曾經(jīng)廣泛應(yīng)用羥基磷灰石植入，由于并發(fā)癥的發(fā)生率較高而被冷落，此后，羥基磷灰石復(fù)合人工骨用于活動(dòng)性義眼，加入骨形成蛋白（bmp）作為牙槽嵴成型材料及修復(fù)眶壁塌陷[17]。多聚乙烯（medpor）的組織相容性良好，具有可塑性，它的半成品模型在修復(fù)眶外側(cè)緣，顴骨、額骨及上頜骨形態(tài)十分理想，治療大面積的顱頜骨缺損、眶再造取得明顯效果[18]。鼻骨骨折沒(méi)有復(fù)位固定或鼻骨粉碎性骨折往往鞍鼻、外鼻及鼻梁過(guò)低等畸形，stucken等認(rèn)為鞍鼻及鼻梁過(guò)低的治療效果在很大程度上取決于植入材料的選擇[19]。硅橡膠假體由于其組織相容性不佳，植入體周?chē)M織形成纖維囊，容易活動(dòng)。eptfe由于具有諸多優(yōu)點(diǎn)，被國(guó)內(nèi)外大量應(yīng)用于隆鼻術(shù)，rothstein等把多層eptfe軟組織補(bǔ)片縫在一起作為隆鼻材料，以增加植入體的厚度[20]。祁佐良（1998）報(bào)道了eptfe治療頜面部創(chuàng)傷及畸形64例的臨床研究，用eptfe半成品鼻模型支架行23例隆鼻手術(shù)，包括因硅橡膠假體發(fā)生排異而一期置換eptfe假體的病例均獲成功[21]。

　　2.2 顏面部軟組織缺損、凹陷的修復(fù)：眶骨折內(nèi)側(cè)壁和下壁常發(fā)生眶隔脂肪疝，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷，選擇人工骨、硅橡膠、eptfe等材料植入，能夠矯正眶畸形和眼球內(nèi)陷。70年代把膠原作為軟組織充填劑用于臨床，這種可溶性的膠原都來(lái)源于牛，注射后可能發(fā)生不同程度的過(guò)敏和排斥反應(yīng)，另外，膠原的吸收率高，需要多次反復(fù)注射，價(jià)格昂貴[22]。walter等用組合移植，即皮瓣下襯墊單層或多層eptfe夾填補(bǔ)前額、面頰部缺損400例，只有7例因感染則而取出。他們建議用組織膠、褥式縫合或植入骨膜下來(lái)增加穩(wěn)定度，如果效果不夠理想可以在術(shù)后5個(gè)月再次在其深層或表層植入eptfe[23]。尹衛(wèi)民（1998）報(bào)道了可注射性親水性聚丙烯酰胺凝膠（hydrophilic polyacrylamide gel,商品名interfall）軟組織填充劑治療面部凹陷畸形98例應(yīng)用，隨訪6個(gè)月，近期療效滿意[24]，但是遠(yuǎn)期效果如何尚需進(jìn)一步觀察，選擇生物材料注射到機(jī)體內(nèi)應(yīng)該慎重，如果形成硬結(jié)、植入物感染、形態(tài)不滿意、取出植入物非常困難。

　　3 并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

　　3.1 排異反應(yīng)：羥基磷灰石、硅橡膠、注射性膠原、記憶合金和金屬夾板等都有發(fā)生排異反應(yīng)而排除的報(bào)道，組織相容性是植入體是否能夠長(zhǎng)期存留體內(nèi)的決定因素。eptfe、medpor、鈦、 pla 、pga都有良好的組織相容性，很少發(fā)生排異反應(yīng)。neel的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)eptfe、碳合聚四氟乙烯（proplast）和多孔聚乙烯(plasti-pore)軟組織充填材料進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)eptfe植入的組織相容性。這些材料雖然在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中有時(shí)可見(jiàn)異物反應(yīng)，但均較輕微，且并不由此誘發(fā)感染。

　　3.2 感染：任何一種移植材料都有發(fā)生感染的可能，尤其在應(yīng)用合成材料時(shí)更要注意。感染發(fā)生的因素很多，除了醫(yī)師手術(shù)操作的原因外，merritt,karlan認(rèn)為移植物發(fā)生感染的可能性與材料的表面結(jié)構(gòu)有關(guān)[15]。在實(shí)際操作中要強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的無(wú)菌性，術(shù)后的預(yù)防性給予一定劑量的抗菌素，還需注意人工材料的植入層次、數(shù)量和部位要適當(dāng)，不能造成皮膚過(guò)度緊張。

　　生物材料的易操作性、硬度和柔軟性、極佳的生物相容性，使手術(shù)治療更為便捷，通常在局部麻木下就可進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥少，且手術(shù)效果更加持久。但要指出的是，任何優(yōu)良的材料只有和合理的手術(shù)設(shè)計(jì)，精湛的手術(shù)技巧相結(jié)合才能達(dá)到的療效。

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