作者：

　　口腔頜面部是人體較重要的暴露區(qū)域，關系到個體識別及容貌美，被稱之為人體的“風景區(qū)”。由于人們對容貌美觀的追求常常投以更多的關注，使得口腔頜面部的整形在整個整復外科領域中占據(jù)著較重要的地位?？谇活M面部的整形手術技術含量高，要求復雜，操作更為精細，因此要求從事口腔頜面部整形專業(yè)的醫(yī)生不但要具備較寬廣的一般整形外科基礎知識和操作技巧，更要掌握與口腔頜面部整形手術相關的專科知識和技術，才能很好地開展這方面的工作。

　　1　手術前的系列準備

　　1.1　對患者手術動機的詳盡了解

　　要求進行口腔頜面部整形手術患者的手術動機和目的是多種多樣的。在不同的畸形類型、不同的損傷畸形原因、不同的年齡段、不同的性別、不同的文化及地域背景的患者當中，差別很大。作為一個稱職的外科醫(yī)生，必須通過深入耐心地了解和詢問，盡可能全面細致地了解患者的真實想法及要求，對完成手術方案的設計和計劃是關重要的，一般常見的手術動機有：

　　(1)因先天或后天的原因造成口腔頜面頸部的組織缺損，患者僅要求恢復基本正常的容貌和外觀，如先天性小耳畸形、外傷或因腫瘤切除造成的鼻、唇、頰的缺損。這類患者的要求主要集中在“有”與“無”的區(qū)別上。目的也很明確，就是消除容貌缺陷帶來的沉重心理壓力，建立正常的社會和人際交往?；颊咭餐鶎κ中g效果沒有過高的要求。

　　(2)恢復因各種原因的組織缺損或結(jié)構異常造成的功能障礙，如腭裂或腭咽部肌肉發(fā)育異常造成的語音功能障礙，因面神經(jīng)癱瘓造成的眼瞼閉合不全，因外傷性鞍鼻造成的鼻通氣障礙，因頜骨骨折及頜骨發(fā)育畸形造成的咬合錯亂等。

　　(3)以美容為目的來就診者在頜面部整形手術患者中的比例越來越大，反映了人們越來越認識到容貌美在評價個人生活質(zhì)量高低的諸因素中所處的重要地位。從嚴格意義上講，這類就診者不應屬于患者的范疇，而是要在原本正常的組織結(jié)構上“錦上添花”，因此對手術效果的期望值很高，有時常常是不切實際的。

　　(4)有些患者要求做整形手術是為了滿足某些特定的心理需要，一些在其他人看來微不足道的小問題可能成為他們就診或堅決要求手術的動因。還有的是迫于家人、親友的要求而來就診。對這類患者手術前一定要深入了解其手術的真正動機和心理狀態(tài)，有針對性的做好準備工作，以免手術后可能因效果難以達到他們的要求而產(chǎn)生失望。

　　1.2　對手術時機的合適把握

　　整形手術與腫瘤、外傷手術不同，大部分整形手術是選擇性手術，應該根據(jù)患者的年齡、畸形缺損的類型、部位、傷后的時間、前期準備的充分與否來確定手術時機。對以上涉及的每一個方面都應全面、慎重的考慮周全。如一般人的軟組織疤痕形成在傷后有一定的時間相關性(見圖1)，疤痕整復少要在半年以上，是在一年以后較為合適。又如先天性小耳(無耳)畸形的患者，歐洲的醫(yī)生現(xiàn)在認為在8歲左右手術較為合適，因為此時兒童的耳廓已長成年體積的80%左右，可以接受手術，如再拖14～15歲(傳統(tǒng)的手術時機)，將對患兒在學齡期的心理狀況產(chǎn)生較為不利的負面影響，并可能影響其性格的健康發(fā)展。對腭裂患兒的手術時機也有不同的認識，年齡越小對將來語音的恢復越有利，但也帶來安全性差及并發(fā)癥增多的問題。應根據(jù)患兒的全身及局部條件的好壞、醫(yī)院設備及醫(yī)生技術經(jīng)驗的情況來綜合考慮。我院原來一般將腭裂手術的年齡定在6歲左右，現(xiàn)在隨著麻醉技術的提高和序列治療的開展，相當多的患兒在2～3歲時就接受腭裂整復手術，效果良好。 

　　圖1　疤痕組織變化的時間相關性

　　整復手術可分為即時手術與延期手術兩大類，隨著觀念和技術的進步，即時修復手術越來越多，腫瘤切除術后及大面積軟組織撕脫傷造成的組織缺損都可以即時完成整復手術以縮短畸形時間。例如，受床條件不好的頜骨缺損患者可以通過顯微外科的方法行血管化游離骨塊移植，來完成頜骨缺損的即時修復。延期手術占整復手術中的大多數(shù)，季節(jié)應以春秋季為好。

　　1.3　全身及局部情況的準備

　　整形手術一般來說多為選擇性手術，患者應該在一個良好的全身狀況及合適局部條件下接受手術。全身情況應注意有無心、腦、肝、腎等重要臟器的疾患，如有此類情況應了解目前疾病的狀態(tài)，必要時應先治療相關疾病，然后再安排手術?；颊呓趹獰o傳染病發(fā)生，無感冒、腹瀉、發(fā)熱等情況的存在，還應根據(jù)擬施手術的大小及難易程度決定手術適應證。一般小型的整形手術，對全身狀況的要求可以適當放寬，對需全麻的整形患者來說，應嚴格掌握手術適應證，具體要求可查看有關書籍。

　　局部情況的準備也很重要，常常關系到手術的成敗。這里僅將一些重要又易被忽略的問題強調(diào)提出：

　　(1)局部疤痕是否已處于穩(wěn)定期？患者是否為增生性疤痕體質(zhì)者？

　　(2)手術區(qū)周圍軟組織床的條件如何？組織的彈性及韌性是否能滿足組織轉(zhuǎn)移的需要？是否有足夠的富血管軟組織床來滿足組織轉(zhuǎn)移后建立良好血運的需要？

　　(3)如為原有感染的傷口要行整復時，必須了解感染細菌的種類和抗生素的敏感譜，可在手術前于創(chuàng)面取細菌培養(yǎng)加藥敏實驗，以備在手術后更有針對性地使用抗生素。要有這種意識：整形手術一旦感染，其后果常常難以補救，應當盡量避免發(fā)生。

　　(4)對要求進行去皺術(面部皮膚提拉術)的就診者，一定要結(jié)合就醫(yī)者的年齡及頜面部皺紋出現(xiàn)的程度決定手術時機。有些年齡剛步入中年，面部皺紋并不很多的就醫(yī)者(大多為女性)，為了追求容貌的年輕，而堅決要求手術。此時一定要對其講明：去皺術的適應證是老年人的面部皮膚松弛。這種手術如果做得滿意，可以使一位60余歲人的容貌看上去要年輕十余歲，但要想使一位剛過40歲的人在接受去皺術后的容貌成為貌似30余歲的人，那幾乎是不可能的。

　　(5)應做好完整的病情紀錄，包括病歷、照片、錄像、面模、牙頜模型等以便于術后對照。有條件者要進行相應儀器檢查及數(shù)據(jù)測量，如x線頭影測量及計算機輔助分析、軟組織剪影、模型外科、鼻咽鏡檢查、活體測量等。

　　其他的有關常規(guī)準備工作與一般的外科手術前準備類似，在此不再重復。

　　2　手術治療計劃的制定

　　頜面部整形手術計劃的制定是一項復雜而細致的工作，應注意以下幾個問題：

　　2.1　手術計劃的嚴密性

　　整形手術不同于一般的外科手術，常常需要多次手術才能完成，因此在制定手術計劃時一定要周到嚴密，使每一次手術效果都有利于較終手術目的的完成。應根據(jù)畸形或缺損的類型、部位、程度及患者的年齡、職業(yè)、經(jīng)濟狀況等全面考慮，既著眼于目前的改善，更應很好的預測遠期效果。切忌那種只顧眼前方便和省事，無計劃地隨意進行手術。因為這樣做的結(jié)果有可能掩蓋了原畸形或缺損區(qū)的實際狀況，破壞了臨近組織的結(jié)構和位置，給今后的手術帶來了意想不到的困難和不利。建議對整形手術的患者建立專家會診及討論制，以便集思廣益。

　　2.2　手術計劃的準確性

　　就是要求對病情的了解和判斷必須客觀和準確，特別是要注意一些潛在問題的存在?？梢詫⒋嬖诘膯栴}列成問題表，然后仔細分析產(chǎn)生這些問題的原因和改善的途徑。比如某個患者的問題究竟是以畸形為主，還是以缺損為主？畸形的產(chǎn)生是原發(fā)的原因還是繼發(fā)的原因？這些問題都極為重要。實際組織缺損的量也應估計，一般與患者健側(cè)的相同部位進行比較，必要時找與患者相同年齡及身高的正常人進行測量比較，以確定病變區(qū)的組織缺損量。

　　2.3　手術計劃的靈活性

　　考慮頜面部整形手術的計劃方案時，一定應注意靈活掌握手術原則，比如在軟組織整復中，由于在不同個體中，面部組織的彈性有很大的差別，因此不可千篇一律地按某一種定式進行手術，應在整形手術原則的基礎上靈活掌握。在對功能與外形的考慮中也應靈活，一般情況下應以功能恢復為主，兼顧外形，而有時在患者的要求下，外形的恢復更為迫切和必要。對此，醫(yī)生在制定計劃時應給予充分考慮。

　　2.4　手術計劃的可行性

　　制定整形治療方案時，一定要有這樣一個觀念：較理想的方案未必是可行的，因為其牽制因素相當多，既有醫(yī)療上的因素，也有社會和經(jīng)濟上的因素。我國是發(fā)展中，相當部分的患者，特別是農(nóng)村患者經(jīng)濟狀況的拮據(jù)是一個較為普遍的現(xiàn)象，對這部分患者，制定治療方案時應盡可能簡單易行，集中精力解決主要問題即可。對老年人及兒童患者要注意手術耐受性的問題，應本著“簡化”的原則進行手術。此外，醫(yī)生的技術水平和經(jīng)驗、醫(yī)院的設備條件、麻醉的保障、護理的配套等也都要認真考慮。

　　3　一些基本的整形原理及手術設計

　　3.1　面部皮膚張力線及切口方向

　　面部皮膚張力線決定著皮紋的方向，因此在面部設計切口時，一定要對皮膚張力線的方向有的了解，切口應盡量與皮膚張力線的方向保持一致，就可以減少疤痕。關于面頸部皮膚張力線的方向見圖3。常見部位切口的設計見圖4。 

　　圖3　面部皮紋(側(cè)面)

　　圖4　面部切口設計

　　3.2　面部皮膚的皺紋

　　皮膚皺紋的產(chǎn)生和方向與年齡及皮膚張力線有著密切的關系。皺紋可以分為兩大類，即動力性皺紋和重力性皺紋。前者是面部相應部位表情肌收縮牽拉皮膚移動的結(jié)果，如出現(xiàn)的額紋(抬頭紋)、眉間紋(皺眉紋)、唇部豎紋、頸部斜紋等；而后者常見與上瞼部、面下部、頦下部、頸部，主要是皮膚松弛以后，皮下區(qū)的組織(脂肪等)下垂移位所致。皮膚拉緊去皺術欲消除的主要是重力性皺紋。

　　3.3　關于smas的提出和新認識

　　smas(superficial musculoaponeurotic system)是面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的簡稱，較早由mitz提出。當時認為smas是面部的獨立層次，由連續(xù)的肌纖維和腱膜組成，并存在于面部的脂肪層中。它起自頸淺筋膜，向上越過顴弓與顳淺筋膜及帽狀腱膜相連。向前經(jīng)腮腺淺面到頰部，止于鼻唇溝，并與眼輪匝肌和額肌相連。而近年來的研究對smas又有一些新的認識，如認為：(1)sams不是存在于皮下脂肪層中，而是位于其深面；(2)在腮腺表面，smas筋膜與腮腺筋膜互相融合；(3)sams并非止于鼻唇溝，而是與口輪匝肌淺部相連等。這些認識的被證實，將有助于對皮膚提拉術式的研究和改進，如現(xiàn)在的sams折疊技術及游離sams瓣技術都是在基于對sams深入研究的基礎上提出來的。

　　在面部的表情活動中，sams和表情肌如同一個功能結(jié)構單元，表情肌的收縮通過連接sams與真皮的垂直纖維傳遞到皮膚，從而產(chǎn)生各種面部表情。頸闊肌、眼輪匝肌、顴肌等表淺的表情肌均被smas從深淺兩面包圍。

　　ginester根據(jù)對大量的解剖實例研究后，提出了面部結(jié)構的“啞區(qū)”。所謂啞區(qū)是指在側(cè)面部及頦部的兩個區(qū)域中，一般情況沒有面神經(jīng)、面動脈及導管的分支經(jīng)過，是手術的相對安全區(qū)(見圖5)。在“啞區(qū)”內(nèi)作切口相對安全。當然，人體的解剖變異相當多，所以“啞區(qū)”的“啞”只是相對的。

圖5　面部結(jié)構“啞區(qū)”

　　3.5　關于“z”形皮瓣的設計

　　“z”形皮瓣是在頜面部整形手術中較常用的一種整復方法設計，使用得當，可獲得相當滿意的效果。“z”形皮瓣的基本設計思想是延展共同邊，還可改變直線疤痕的位置。經(jīng)過計算，“z”形瓣的尖角為60°時，可使共同邊獲得的延長(原長的1.73倍)，見圖6。“z”形瓣的角度大小可以根據(jù)需要調(diào)整，但較小不應小于30°。 

圖6　“z”形皮瓣設計

　　3.6　關于“lll”瓣的設計

　　“lll”瓣是由dufourmentel提出,適用于較大的類圓形皮膚缺損的創(chuàng)面關閉。“lll”瓣的設計有數(shù)種類型，可根據(jù)需要選擇(見圖7)。

 圖7　“lll”皮瓣設計

　　除以上所述外，由于整形手術對度要求很高，因此在諸如切開、分離、結(jié)扎、縫合等手術技巧方面及設備使用方面都有特殊的要求，應嚴格按要求去做，重視基本功的訓練，經(jīng)過長期的積累，才能真正做到刀下生花。（來源：有問必答網(wǎng)）