作者：趙英利　夏東勝　趙啟明　盛玉才　王圣林　吳律文

　　單位：趙英利(沈陽(yáng)市美神美容外科診所，遼寧　沈陽(yáng)　110013)；夏東勝　趙啟明　盛玉才　王圣林　吳律文(中國(guó)人民117醫(yī)院燒傷整形科，浙江　杭州　310013)

　　中圖分類(lèi)號(hào)：r655.8　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b

　　文章編號(hào)：1004-6526(2000)06-0320-02

　　analysis of complications of silicone prosthesis augmentation mammoplasty in 28 cases

　　我們自1995年2月1998年12月共用該類(lèi)產(chǎn)品經(jīng)腋下切口行胸大肌下隆乳術(shù)372例，經(jīng)觀察住院病人及門(mén)診復(fù)查256例(硅凝膠203例，鹽水充注式53例)，發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥28例，發(fā)生率為10.9%。本文擬針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探析。

　　1　臨床資料

　　本組28例，年齡22～36歲。用硅凝膠假體隆乳者25例，用鹽水充注式假體隆乳者3例。并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后3天2年9個(gè)月。乳房硬化8例，發(fā)生率3.1%，其中用硅凝膠假體者7例(硬化程度按改良bake法［1］分級(jí)，ⅱ級(jí)者5例，ⅲ級(jí)者2例)，用鹽水充注式假體者1例(ⅱ級(jí))。兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)4例，發(fā)生率1.6%，其中用硅凝膠假體者3例，用鹽水充注式假體者1例。雙峰乳2例，發(fā)生率0.8%，2例均為硅凝膠假體使用者。垂乳矯治不滿意3例，發(fā)生率1.3%，其中用硅凝膠假體者2例，用鹽水充注式假體者1例。切口裂開(kāi)11例，發(fā)生率4.2%，均發(fā)生于硅凝膠假體應(yīng)用者。

　　2　并發(fā)癥原因探析及解決辦法

　　2.1　乳房硬化8例，分別于術(shù)后半年2年9個(gè)月來(lái)診。對(duì)于ⅲ級(jí)硬化者，不論發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，均取出假體。雙側(cè)ⅱ級(jí)硬化者4例，均為硅凝膠假體植入者，其中3例取出雙側(cè)假體并不再放置。另1例因患者不愿取出，故囑其自行按摩并定期門(mén)診；單側(cè)ⅱ級(jí)硬化2例，其中1例為硅凝膠假體植入者，給予重新分離患側(cè)胸大肌間隙，硬化情況消除，另1例為鹽水充注式假體植入者，囑其自行按摩，定期門(mén)診，半年后情況好轉(zhuǎn)。究其原因，可能為：①間隙分離不充分。②間隙內(nèi)血腫機(jī)化。③個(gè)體對(duì)硅膠產(chǎn)品敏感性高。對(duì)于雙側(cè)硬化者，多考慮由于纖維囊形成及攣縮所致，故一般取出假體后不再放置。而單側(cè)硬化者則多因手術(shù)分離腔隙過(guò)小，或腔隙內(nèi)血腫機(jī)化所致，可考慮重新分離腔隙后再放置假體。

　　2.2　兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)4例，其中3例于術(shù)后3天換藥時(shí)被發(fā)現(xiàn)，1例經(jīng)徒手?jǐn)D壓假體復(fù)位，另2例均重新分離間隙后使兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。1例術(shù)后2周時(shí)來(lái)診，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)假體明顯上移，亦重新手術(shù)分離間隙，使兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。該4例發(fā)生的原因?yàn)椋孩匍g隙分離不對(duì)稱(chēng)。②包扎固定不確實(shí)或患者自行提早解除加壓包扎。③患者上肢用力過(guò)度，使胸大肌擠壓假體上移。④充注式假體可因單側(cè)滲漏而導(dǎo)致不對(duì)稱(chēng)。⑤術(shù)前兩側(cè)乳房大小不等，但植入等大假體也可致兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。

　　2.3　雙峰乳2例，1例于術(shù)后半年余就診，檢查發(fā)現(xiàn)為一側(cè)乳房上方略隆起，另1例于術(shù)后2個(gè)月時(shí)來(lái)診，發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳房下皺襞線下方出現(xiàn)弧形隆起，均形成雙峰乳房。前者在氯胺酮麻醉下充分分離間隙后植入假體，雙峰現(xiàn)象消失。后者在局麻下行乳房下皺襞形成術(shù)，術(shù)后效果滿意。

　　2.4　垂乳矯治不滿意3例，均為中度垂乳者行隆乳術(shù)后［2］，因擔(dān)心乳房上瘢痕，拒絕行乳房懸吊術(shù)而僅行隆乳術(shù)。1例于術(shù)后9個(gè)月加做懸吊術(shù)，另2例未做處理。

　　2.5　切口裂開(kāi)11例，均發(fā)生于硅凝膠假體植入者，于術(shù)后1周拆線時(shí)發(fā)生皮膚切口裂開(kāi)，均行清創(chuàng)縫合，10天后愈合拆線。發(fā)生的原因主要是切口過(guò)小，在放置硅凝膠假體時(shí)用力牽拉切口緣，造成切口緣組織細(xì)胞損傷嚴(yán)重，使愈合困難。預(yù)防措施：①適當(dāng)延長(zhǎng)切口。②延長(zhǎng)拆線時(shí)間，以術(shù)后10天為宜。

　　3　討論　

　　3.1　纖維囊的形成及攣縮　纖維囊的形成及攣縮是較常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多于術(shù)后1年內(nèi)開(kāi)始。其形成的直接原因是假體囊壁及內(nèi)容物滲出對(duì)周?chē)M織的刺激。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率：乳腺下植入者為30%～70%，胸大肌下植入者為15%［3］，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率一般為4%～10%［4］，本組的發(fā)生率為3.1%，低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道。宋業(yè)光［5］等認(rèn)為種族因素可能是國(guó)人纖維囊形成及攣縮發(fā)生率低的一個(gè)重要原因。我們經(jīng)過(guò)十余年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為除上述原因外，下列措施可有效降低纖維囊形成及攣縮的發(fā)生：①選擇高質(zhì)量的假體。②胸大肌下植入。③充分分離植入間隙。④堅(jiān)持按摩。另外，一般認(rèn)為硅凝膠假體植入者纖維囊攣縮的發(fā)生率要高于鹽水充注式假體植入者。因?yàn)樵诠枘z囊刺激周?chē)M織發(fā)生反應(yīng)的同時(shí)，滲出的硅凝膠亦可長(zhǎng)期持續(xù)加劇對(duì)周?chē)M織的刺激，加速了纖維囊的形成和攣縮。而鹽水滲出則無(wú)此虞，而且隨著滲出鹽水被組織吸收，乳房硬化程度還可能減輕。關(guān)于硅凝膠滲漏發(fā)生的時(shí)間，lerry young［6］等認(rèn)為在假體植入后8～10年開(kāi)始發(fā)生，因此假體包囊的改進(jìn)應(yīng)是減少本并發(fā)癥的關(guān)鍵。另外，胸大肌下植入假體包膜收縮輕、攣縮率低的情況已被滕利［7］等的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，他們認(rèn)為主要是因?yàn)榧∪鈴埩?duì)包膜的持續(xù)機(jī)械作用對(duì)抗了包膜的收縮作用。

　　3.2　胸大肌下間隙分離范圍　該間隙的分離范圍決定了術(shù)后乳房的位置及形態(tài)。我們的做法是：以乳頭為圓心，以假體的底盤(pán)半徑為半徑劃圓，再以此半徑加1.5～2.5cm為半徑劃同心圓，此即為分離范圍。但在操作過(guò)程中，分離內(nèi)下、下方時(shí)，均超出設(shè)計(jì)線1.5～2.0cm(也有人提出超過(guò)乳房下皺襞線3.0cm)，尤其對(duì)于輕度乳房下垂者。袁翔［8］、李斌［9］等也提出了確定分離范圍的方法，其基本思想與我們是一致的。

　　3.3　矯治乳房下垂及避免雙峰乳發(fā)生　我們認(rèn)為應(yīng)用硅膠假體行隆乳術(shù)可矯治輕度乳房下垂，但較易出現(xiàn)雙峰乳。為避免該情況發(fā)生，應(yīng)做到：①要確認(rèn)為輕度乳房下垂。②間隙分離范圍要充分，尤其是內(nèi)下方及下方，但又不能損傷乳房下皺襞韌帶［10～11］。間隙分離范圍不足及乳房下皺襞韌帶的損傷均可導(dǎo)致雙峰乳。

　　3.4　包扎與固定　確實(shí)的包扎固定不僅可對(duì)術(shù)后乳房有塑形作用，而且是防止假體移位和止血的重要措施。我們用寬的帶有兩孔(孔徑略大于乳暈)的彈力繃帶固定好術(shù)后乳房，同時(shí)在乳房上方用彈力繃帶捆扎。前者于術(shù)后第4天解除，后者于術(shù)后2周去除。

　　3.5　腋下切口裂開(kāi)　腋下切口的裂開(kāi)為本組發(fā)生率的并發(fā)癥，我們認(rèn)為其主要原因是：刻意追求小切口，在放置假體時(shí)(尤其是硅凝膠假體)用力牽拉切口緣，同時(shí)假體較長(zhǎng)時(shí)間擠壓切口緣，造成切口緣組織細(xì)胞損傷嚴(yán)重，致使切口愈合困難。

　　硅凝膠及鹽水充注式硅膠囊假體已被廣泛證明是安全有效的隆乳材料［3，6］，但操作和使用不當(dāng)仍會(huì)產(chǎn)生許多并發(fā)癥，其中有些是無(wú)法彌補(bǔ)的。

　　作者簡(jiǎn)介：夏東勝(1965-)，男，新疆伊寧人，主治醫(yī)師

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